Endometriose Profunda e Infertilidade

A endometriose profunda é uma forma especial de endometriose definida arbitrariamente como a presença de glândulas e estroma endometriais situados além de 5 mm abaixo da superfície peritoneal . A terminologia endometriose profunda (EP) deriva do inglês deeply endometriosis (DE) e vem sendo utilizada na literatura médica desde a década de 90 para expressar a endometriose profunda. Estas lesões geralmente estão localizadas nos ligamentos uterossacros e no fundo de saco de Douglas, podendo atingir o septo retovaginal, as paredes da vagina, de reto e do sigmóide e obliterar o fundo de saco. 

        Embora a EP seja menos freqüente dos que as outras formas de endometriose pélvica, ela difere da endometriose peritonial e dos endometriomas ovarianos porque, além de ter um aspecto histológico particular, apresenta uma associação forte com a dor pélvica e com a dispareunia, o que pode comprometer gravemente a qualidade de vida e a vida sexual das pacientes. 

        A prevalência da EP varia com o método diagnóstico e a população estudada, mas estima-se que afete uma pequena parcela das mulheres. A maioria apresenta dor significativa, mas até 5% podem ser completamente assintomáticas. Nas duas últimas décadas a prevalência aparentemente aumentou o que parece refletir maior reconhecimento da doença por médicos e pacientes assim como a melhora nos métodos diagnósticos. O ginecologista tem papel central no diagnóstico e condução da paciente com EP. A avalição clínica criteriosa associada a exames complementares adequados evitam a postergação deste diagnóstico, fato crítico para orientar as intervenções e otimizar os resultados de fertilidade e alívio da dor.        

A ultrassonografia endovaginal é exame útil na detecção do endometrioma e de lesões de EPI enquanto a ressonância magnética pode ser útil na avaliação da extensão da doença, principalmente se houver envolvimento intestinal, vesical ou ureteral. Não há marcadores disponíveis que sejam úteis no diagnóstico da EPI.Embora a endometriose seja encontrada em cerca de 25 a 40% das mulheres inférteis, até o momento não foram estabelecidos quais seriam os mecanismos responsáveis pela infertilidade, exceto quando existe distorção da anatomia pélvica e obstrução tubária.        

O tratamento da paciente com EP pode ser clinico, cirúrgico ou a combinação de ambos. Tem por objetivo resolver o problema da paciente, isto é, buscar o alívio da dor pélvica e a resolução da infertilidade. Tratar o sintoma e não focar exclusivamente na lesão. A abordagem terapêutica deve estar embasada no diagnóstico correto da localização e extensão da doença, resultado de uma avaliação clínica criteriosa e de estudos de imagem meticulosos.

Independente da modalidade terapêutica escolhida, o objetivo principal é o alívio da dor, a obtenção de gravidez e a prevenção de recorrências. Embora haja inúmeros estudos na literatura, os achados são contraditórios e inconclusivos. A melhor abordagem terapêutica para endometriose e infertilidade ainda não foi estabelecida.        

Os efeitos da cirurgia em mulheres com EP parecem benéficos no que diz respeito à restauração da anatomia, remoção de implantes endometrioticos e endometriomas resultando em diminuição da inflamação. Porém não há evidencia cientifica suficiente para recomendar cirurgia nestas pacientes como forma de melhorar as taxas de fecundidade.

A abordagem cirúrgica deve ser realizada nas seguintes situações:

  • falha da terapêutica hormonal para aliviar a dor
  • situações de intolerância e de contraindicações ao uso destas drogas.
  • casos graves, muito sintomáticos, sem desejo de gravidez futura que querem uma alternativa ao uso de medicação por longo tempo.
  • estenose intestinal associada a sintomas de semi-obstrução do transito intestinal
  • presença de massa pélvica de natureza incerta
  • lesão de íleo terminal e de apêndice cecal.
  • evidência de obstrução das vias urinárias

        É importante ressaltar que a cirurgia deve ter o compromisso de promover a fertilidade e não comprometê-la ou agravá-la. Dessa forma, deve-se ter cuidado especial com os ovários evitando-se cirurgias repetidas que podem comprometer a reserva folicular, além de prevenir ou minimizar aderências. As condutas operatórias devem ser individualizadas, ponderando-se idade e adequando-as a recursos exeqüíveis. O uso pré ou pós-operatório do tratamento medicamentoso não traz quaisquer benefícios para o tratamento da infertilidade em pacientes assintomáticas.        

O uso de indução da ovulação com inseminação intrauterina é uma opção em mulheres jovens com anatomia pélvica normal e ausência de fator masculino grave. O tratamento deve ser oferecido por curto período de tratamento (3-6 ciclos).        

A fertilização in vitro (FIV) remove gametas e embriões do ambiente peritoneal hostil e constitui opção em casos de distorção da anatomia pélvica, se tratamentos anteriores falharam ou se houver outros fatores de infertilidade associados, mas apresenta custo elevado. Aparentemente, nem o estádio da doença nem a presença de endometrioma influenciam os resultados. Realização de ciclos repetidos de FIV também não aprece influenciar a progressão da doença.Em suma, a melhor opção terapêutica para mulheres inférteis com endometriose deve levar em consideração:

  • Idade da mulher
  • Presença de outros fatores de infertilidade
  • Custos
  • Risco-benefício

        A decisão terapêutica deve ser individualizada compartilhada com a paciente. Ela deve ser bem esclarecida sobre os benefícios e os riscos potenciais, inclusive quantitativos, assim como sobre os custos dos tratamentos, sejam cirúrgicos, sejam dos programas de fertilização assistida, para então poder opinar conforme sua realidade e projeto de vida.

Fonte de pesquisa: www.jorgeamaraldeoliveira.com.br

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